Замена коленного сустава

• Операция длится 1–2 часа; ходить с опорой начинают в первые сутки.
• По финскому регистру около 82 % тотальных протезов колена служат 25 лет.
• Инфекция протеза в первый год — около 1,2 %; российские авторы называют около 3 %.
• За руль можно не раньше чем через 6 недель; окончательный результат — ближе к году.

Устройство колена

Колено — самый крупный сустав тела. В нём сходятся три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник, или коленная чашечка. Концы костей покрыты гладким упругим хрящом, поэтому они скользят почти без трения. Между бедром и голенью лежат мениски — хрящевые прокладки, которые распределяют нагрузку. Крестообразные связки удерживают кости изнутри, боковые — снаружи. Синовиальная оболочка выстилает сустав и вырабатывает смазку.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Хирурги делят колено на три отдела:

1. 1внутренний (медиальный) — между внутренними мыщелками бедра и голени, изнашивается чаще всего;
2. 2наружный (латеральный) — такой же отдел с внешней стороны;
3. 3пателлофеморальный — между надколенником и передней поверхностью бедра.

1231Внутренний(медиальный)2Наружный(латеральный)3Пателлофеморальный(надколенник — бедро)

3Вид в разрезе

От этого деления зависит выбор операции. Если разрушен один отдел, иногда меняют только его. Если разрушены все три, нужен тотальный протез.

Почему колено разрушается

Гонартроз — это артроз коленного сустава. Хрящ истончается, кость под ним уплотняется и разрастается по краям, сустав деформируется и болит. В зарубежных источниках это состояние называют остеоартритом. Основные причины — возрастной износ и старые травмы: переломы, разрывы менисков и связок. Артроз вызывают также ревматоидный артрит и лишний вес. Ещё одна причина — врождённое или приобретённое искривление оси ноги: О-образные или Х-образные колени.[2, 6]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 20246Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

Типичные жалобы:

• «стартовая» боль в первые шаги после сна или сидения;
• скованность не дольше получаса;
• хруст, отёк, трудности на лестнице;
• колено всё хуже сгибается и разгибается;
• на поздних стадиях — ночная боль и заметная деформация ноги.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

В России в 2019 году выполнили около 63 750 первичных замен коленного сустава.[1]1Эпидемиология эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и перипротезной инфекции в Российской Федерации — Травматология и ортопедия России, 27(3):84–93, 2021В список источников →

Стадии артроза

Стадию артроза оценивают по рентгеновскому снимку. В России для этого есть две шкалы. У шкалы Келлгрена — Лоуренса пять степеней, от 0 до IV. У классификации Косинской три стадии, и в ней учитывают не только снимок, но и жалобы.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

Пропустить схему

Прокручивайте страницу — колено изменится от степени 0 до IV

Степень по шкале Келлгрена — Лоуренса

Степень 0Степень IСтепень IIСтепень IIIСтепень IV

Степень 0Норма

Суставная щель ровная, костных разрастаний по краям нет. Сам хрящ на снимке не виден: о его толщине судят по ширине щели.

По Косинской: нулевой стадии нет

Обведён внутренний отдел: чаще всего изменения начинаются здесь

Схема колена спереди, суставные концы в разрезе: ровный хрящ, одинаковая щель в обоих отделах, гладкие края костей.

Степень IСомнительные изменения

По краю сустава может намечаться крошечный костный вырост, щель почти не сужена. Уверенно говорить об артрозе по такому снимку нельзя.

По Косинской: ≈ I стадия

Возможный крошечный вырост на краю кости

Схема колена: у внутреннего края большеберцовой кости намечается крошечный костный вырост, щель прежняя.

Степень IIМинимальные изменения

По краям сустава видны отдельные остеофиты — костные разрастания. Суставная щель может быть немного сужена.

По Косинской: ≈ I стадия

Чёткий остеофит; щель может быть чуть уже

Схема колена: у внутреннего края сустава чёткий небольшой остеофит; на рисунке щель во внутреннем отделе немного уже, хотя при этой степени сужения может и не быть.

Степень IIIУмеренные изменения

Щель заметно сужена, остеофитов несколько. Кость под хрящом уплотняется, форма суставных поверхностей начинает меняться.

По Косинской: ≈ II–III стадия

Щель уже, костные разрастания крупнее

Схема колена: внутренний отдел заметно сужен, хрящ истончён, у внутреннего края крупнее остеофиты, у наружного края появился небольшой вырост.

Степень IVТяжёлые изменения

Суставная щель резко сужена, во внутреннем отделе хряща почти не осталось. Остеофиты грубые, кость под хрящом плотная, форма суставных концов изменена.

По Косинской: ≈ III стадия

В центре внутреннего отдела хрящ почти исчез — кость почти касается кости

Схема колена: во внутреннем отделе остались лишь тонкие полоски хряща, в центре кость почти касается кости, суставная поверхность уплощена, остеофиты крупные изнутри и небольшие снаружи.

Схематическая иллюстрация, не рентгеновский снимок

≈ — соответствие примерное: шкалы опираются на разные признаки, а в клинических рекомендациях нет таблицы перевода одной шкалы в другую. Сила боли не всегда совпадает со стадией на снимке.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

Схематическая иллюстрация. Шкала Келлгрена — Лоуренса оценивает рентгеновский снимок, на котором хрящ не виден; рисунок условно показывает хрящ и кость. Надколенник не показан, суставные концы — в разрезе.

Показания к операции

Российские клинические рекомендации по гонартрозу называют показанием к замене колена сочетание условий:

• на рентгене III стадия по Косинской (III–IV степень по Келлгрену — Лоуренсу);
• боль стойкая;
• сустав ограничивает движения и повседневные дела;
• лечение без операции не помогло.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

Абсолютных ограничений по возрасту и весу нет. Решают по боли, работе сустава и общему здоровью.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Операцию откладывают или не проводят при активной инфекции и тяжёлых некомпенсированных болезнях сердца и лёгких. Препятствием бывают и выраженное нарушение кровообращения в ноге, и другие состояния. Их оценивают хирург, терапевт и анестезиолог.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

Навигатор не врач: диагноз и лечение — у вашего лечащего врача.

Лечение без операции

Сначала пробуют лечебную физкультуру (ЛФК), снижение веса, обезболивающие, уколы в сустав и ортезы. Обычно на это отводят не меньше нескольких месяцев, прежде чем обсуждать операцию.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников → Как работает каждый способ, рассказано в разделе «Лечение без операции» на странице об основах.

Как устроена операция: посмотреть по шагам4 короткие сцены · по кнопке

Тотальная или частичная

Если частичный протез приходится менять, его обычно заменяют тотальным. Смертей после частичной замены меньше, чем после тотальной.[15, 20]15Adverse outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101 330 matched patients: a study of data from the National Joint Registry for England and Wales — The Lancet, 201420Patient relevant outcomes of unicompartmental versus total knee replacement: systematic review and meta-analysis — BMJ (PMC6383371), 2019В список источников → Результат сильно зависит от опыта хирурга с этой операцией. Спросите, сколько таких операций он делает в год.

Что вам поставят

Коленный протез состоит из трёх-четырёх деталей, которые повторяют форму сустава.

1. Бедренный компонент — металлический колпачок на конце бедренной кости. Он изогнут как мыщелки и скользит по вкладышу.
2. Тибиальный компонент (плато) — металлическая площадка с ножкой на верхушке большеберцовой кости.
3. Вкладыш — пластина из медицинского полиэтилена между металлическими частями. Она берёт на себя трение и постепенно изнашивается.
4. Компонент надколенника — полиэтиленовая «пуговица» на внутренней стороне коленной чашечки. Его ставят не всегда.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Как детали встают на место

Материалы и фиксация

· 2 мин

Материал	Где используют	Что известно
Кобальт-хромовый сплав	Бедренный компонент, иногда плато	Стандарт много лет: полированная поверхность хорошо скользит по полиэтилену[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
Титановые сплавы	Плато, пористые бесцементные поверхности	Хорошо срастаются с костью; для трущейся поверхности слишком мягкие[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
Оксидированный цирконий	Бедренный компонент некоторых производителей	Керамический слой на металле, вариант при аллергии на никель; по регистру не лучше кобальт-хрома[22]22Annual Report — Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty (oxidised zirconium vs CoCr femoral components) — Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR), 2024В список источников →
Полиэтилен (UHMWPE)	Вкладыш, надколенник	Классический материал; его износ — главная причина поздних ревизий
Высокосшитый полиэтилен (HXLPE)	Современные вкладыши	Меньше износ в лаборатории и регистрах тазобедренного сустава; для колена данные менее однозначны
Полиэтилен с витамином E	Новейшие вкладыши	Витамин E защищает пластик от окисления; долгосрочная польза пока не доказана

Цементная фиксация: детали крепят к кости быстро застывающим костным цементом. Это стандарт для большинства пациентов, особенно пожилых: протез сразу стабилен, а результаты изучены десятилетиями. Бесцементная фиксация — металл с пористой поверхностью, в которую со временем врастает кость. Её чаще предлагают молодым пациентам с плотной костью. Есть и гибридный вариант: одна часть на цементе, другая без него.[2, 5]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 20245Knee replacement — NHS, 2024В список источников →

Если у вас аллергия на металлы, особенно на никель, заранее скажите хирургу. Реакции на протез редки, но есть варианты без никеля.

Подготовка

Подготовка начинается за несколько недель до операции и заметно влияет на восстановление.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Ещё несколько пунктов:

• Курение. Бросьте хотя бы за несколько недель: курение ухудшает заживление раны.[5]5Knee replacement — NHS, 2024В список источников →
• Сахар крови. При диабете его заранее приводят к целевым значениям: хронические болезни повышают риск осложнений.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Снимки. Нужен рентген обоих коленей стоя в двух проекциях.
• Платная операция. Уточните, что входит в цену: имплант, койко-дни, реабилитация.

Тренировки до операции называют преабилитацией. Они укрепляют мышцы бедра и учат упражнениям, которые понадобятся после. Кто заранее освоил костыли и упражнения, увереннее чувствует себя в первые дни.[2, 11]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 202411Total Knee Replacement Exercise Guide — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

День операции

Утром вас осмотрит анестезиолог. Используют спинальную анестезию или общий наркоз.[2, 5]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 20245Knee replacement — NHS, 2024В список источников → Перед разрезом вводят антибиотик против инфекции, а во время операции — препараты, которые уменьшают кровопотерю.[6]6Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 2024В список источников →

После операции вы несколько часов проведёте в палате пробуждения, пока проходит анестезия. Потом вас вернут в отделение.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Стационар

• День 0. Анестезия отходит через несколько часов. Боль снимают сочетанием средств: таблетки, уколы, иногда блокада нерва или катетер у раны. Сразу начинают «насос» голеностопом, чтобы разгонять кровь. Во многих клиниках встают с ходунками уже в день операции.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Дни 1–2. Ходьба по палате и коридору с ходунками или костылями, первые упражнения с инструктором ЛФК. Перевязки и контрольный рентген. Отёк и синяк — это нормально.[5]5Knee replacement — NHS, 2024В список источников →
• Дни 2–5. Лестница, вставание без помощи, полное разгибание и уверенное сгибание. Препараты против тромбов дают по схеме врача. Время первой дозы зависит от препарата, анестезии и риска кровотечения. Обычно их продолжают несколько недель вместе с компрессионным трикотажем.[5, 6, 16]5Knee replacement — NHS, 20246Клинические рекомендации «Гонартроз» — Минздрав России, 202416Apixaban for the prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement (TA245) — NICE, 2012В список источников →
• Выписка. В Великобритании и США домой отпускают через 1–3 дня, иногда в день операции.[5]5Knee replacement — NHS, 2024В список источников → В российских стационарах, особенно государственных, обычно лежат 5–10 дней. Потом часть пациентов переводят на второй этап реабилитации.[23]23Эндопротезирование сустава в России: сроки госпитализации и стоимость — russianhospitals.ru, 2026В список источников →

К выписке цель — ходить с опорой по полу и лестнице и самому доходить до туалета. Ещё важно знать свои упражнения и схему обезболивания.

Как устроена операция: четыре короткие сцены

План восстановления

Сроки зависят от возраста, веса, силы мышц до операции и типа протеза.

Упражнения по фазам

Комплекс составлен по руководству Американской академии ортопедических хирургов (AAOS). Заниматься советуют по 20–30 минут, лучше 2–3 раза в день, и ещё ходить. Острую боль не терпите, но лёгкий дискомфорт при разработке сгибания неизбежен.[11]11Total Knee Replacement Exercise Guide — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Это примеры для общего понимания. Ваш комплекс подберёт инструктор ЛФК или врач-реабилитолог с учётом протеза и вашего состояния.

Осложнения и их частота

Любая операция несёт риск. Об этих осложнениях вас обязаны предупредить до операции.

Риск осложнений, в том числе инфекции, выше при курении, диабете с высоким сахаром и ожирении.[2, 5]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 20245Knee replacement — NHS, 2024В список источников → На эти факторы можно повлиять заранее: что сделать, написано в разделе «Подготовка».

Чего ждать через год

• Сгибание. Большинство сгибает колено примерно до 115°. Этого хватает для ходьбы, лестницы, посадки в машину и вставания со стула. Глубокие приседания и сидение на пятках обычно даются трудно.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Стоять на коленях можно, хотя многим неприятно. Протезу это не вредит.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Щелчки и постукивание при сгибании — норма: металл и пластик соприкасаются иначе, чем хрящ. Со временем их перестают замечать.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Онемение кожи снаружи от рубца бывает часто и обычно не проходит. Причина — пересечённые при разрезе мелкие кожные нервы.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Металлодетекторы в аэропорту могут срабатывать. Справка в большинстве стран не нужна, но выписку удобно иметь с собой.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →
• Боль у большинства уходит или резко уменьшается. Часть пациентов остаётся не полностью довольна: мешают остаточная боль, скованность или несбывшиеся ожидания.[18]18Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? — Clinical Orthopaedics and Related Research, 468(1):57–63, 2010В список источников → Поэтому до операции обсудите с хирургом, чего вы ждёте.

Протез не возвращает колено 30-летнего. Но у большинства операция заметно уменьшает боль и улучшает работу сустава. Этого хватает для активной жизни и щадящего спорта, хотя боль может сохраняться.[2]2Total Knee Replacement — AAOS OrthoInfo, 2024В список источников →

Замена коленного сустава входит в программу государственных гарантий. Большую часть первичных операций сейчас делают по базовой программе ОМС. Сложные и ревизионные случаи оплачивают по квоте высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).[14]14Травматология и ортопедия по квоте (ВМП): как получить — gosmed.ru, 2025В список источников →

Понадобятся направление по форме 057/у и выписка из амбулаторной карты.[17]17Приказ Минздрава России от 02.09.2025 № 519н: форма направления 057/у и порядок её ведения — Минздрав России, 2025В список источников → Маршрут, документы и обжалование отказа описаны на странице о квоте и ОМС.

По квоте протез выбирают из моделей, которые закупила клиника: конкретного производителя обычно выбрать нельзя. Ожидание зависит от региона и клиники — от нескольких недель до года и более.[14]14Травматология и ортопедия по квоте (ВМП): как получить — gosmed.ru, 2025В список источников →

Цена платной операции складывается из стоимости самой операции, импланта, койко-дней и реабилитации. В частных клиниках эти позиции часто считают отдельно. Ориентиры цен собраны на страницах о квоте и для иностранных пациентов.